IDENTIFICATION

NOM  
 		 PRÉNOM  
  		 COURRIEL 
TELÉPHONE 

ADRESSE POSTALE    
                                                                                            
NUMÉRO CIVIQUE                                  RUE                                                 CODE POSTAL                                   VILLE

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TYPE D'IMPLICATION (description)

COMMANDITE PAR TROUS:  NOMBRE DE TROUS X 200$  =   MONTANT $
COMMANDITE OR :  3 000 $   
COMMANDITE ARGENT: 2 000 $   
COMMANDITE BRONZE: 1 200 $   

 COMMANDITE CADEAU  

Description du ou des cadeaux

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MONTANT GLOBAL DE LA CONTRIBUTION: $

Faire le chèque à l'ordre de:   Club de plongeon CAMO

imprimer ce formulaire et poster le tout à :  

Club de plongeon CAMO
Complexe sportif Claude-Robillard
1000 Emile-Journault
Montreal Qc Canada
H2M 2E7

 

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Club de plongeon Camo
Tel: 514 872 1838
Fax: 514 872 1837